I ALGEMEEN

1a	Hoe heet uw project?

1B	Is dit een nieuw of een bestaand project?

Nieuw	Bestaand, sinds

1C	Indien nieuw, wat is de looptijd van uw project of de activiteit?

> Begindatum (dd-mm-jjjj):

> Einddatum (dd-mm-jjjj):

NB: we kunnen alleen aanvragen in behandeling nemen voor projecten die nog niet gestart zijn!

1D	Heeft uw organisatie eerder een aanvraag ingediend bij de Samenwerkende Fondsen Cariben?

JA	NEE

> Zo ja, in welk jaar? > Wat was het registratienummer?

> Is uw aanvraag goedgekeurd? JA	NEE

II UW ORGANISATIE

2a	Contactgegevens organisatie

Naam organisatie (volgens statuten):

Postadres en (huis)nummer:

Plaats:

Bezoekadres en huisnummer:

Plaats:

Eiland:

Telefoon algemeen:

Website:

KvK nummer:

Aantal (betaalde) medewerkers:

Aantal vrijwilligers:

Opgericht in (jaar):

Banknummer (IBAN):

2B	Wat is de (juridische) vorm van uw organisatie?

Stichting	Comité

Vereniging	Werkgroep

Anders, namelijk:

N.B. Overheden (zoals gemeentes, scholen), commerciële bedrijven en zelfstandig ondernemers kunnen niet als aanvrager optreden. Zij kunnen wel betrokken zijn als samenwerkingspartner in uw project.

2C	Wat is het werkgebied van uw organisatie?

Buurt- of wijk, districtsgebonden

Eilandelijk, zo ja welke?

Intereilandelijk

Koninkrijk (inclusief Nederland)

Internationaal

2D	Gegevens contactpersoon aanvraag

Geslacht: Man	Vrouw

Voornaam:	Voorletters:

Tussenvoegsel(s):	Achternaam:

Titel(s):	Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Functie:	E-mail:

Telefoon (vast, inclusief land code):

Telefoon (mobiel, inclusief land code):

2E	Wie zitten er in uw (dagelijks) bestuur en welke functie hebben zij?

2F	Wat is de doelstelling van uw organisatie?

2G	Van wie ontvangt uw organisatie haar inkomsten?

(U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan contributies, subsidies van land/eiland, fondsen, sponsoring door	bedrijven, donateurs en andere externe financiers.)

III UW PROJECT

3A	Wat is de maatschappelijke achtergrond van uw project?

(wat speelt er zich af in de samenleving waardoor u dit project wil starten?)

3B	Wat is het doel van uw project?

3C	Zijn er vergelijkbare initiatieven/projecten op het eiland of in de wijk/buurt/district?

Zo ja, wat is het verschil tussen uw project en vergelijkbare projecten?

3D	Voor wie is de activiteit of project bedoeld?

Geef een korte, maar zo specifiek mogelijke omschrijving van de doelgroep of doelgroepen.

3E	Is de doelgroep betrokken bij de opzet van uw project? Zo ja, hoe? Zo niet, waarom niet?

3F	Hoeveel personen gaan actief aan uw project meedoen?

3G	Hoeveel personen worden er daarnaast bereikt met uw project? Wie zijn dat?

3H	Zijn er vrijwilligers bij de uitvoering van uw project betrokken? Zo ja, hoeveel?

3I	Werkt u samen met andere organisaties in het project? Zo ja, welke?

En wat is hun rol in het project? Hoe zijn de taken verdeeld?

3J	Geef hier een korte omschrijving van uw project? U kunt daarbij ingaan op de volgende punten:

Wat gaat u doen om het doel van uw project te bereiken?

Hoe gaat u dat doen? Met welke methodiek (indien aanwezig)?

Concrete activiteiten (en hoe vaak deze plaatsvinden)

Werven en selecteren van deelnemers

Begeleiding van deelnemers (eventueel ook na afloop van het project)

Taken en rollen van vrijwilligers en betaalde krachten

Werving en begeleiding van vrijwilligers

Communicatie en PR

Planning

NB: U kunt deze omschrijving ook als aparte bijlage bij de aanvraag meesturen

3K	Welke concrete resultaten wilt u bereiken?

(bijvoorbeeld het bereikte aantal deelnemers, aantal doorgestroomde deelnemers, aantal vrijwilligers	actief in uw project, de inhoudelijke resultaten voor de deelnemers en hun omgeving.)

3L	Wat ziet u als kansen en bedreigingen in uw project?

3M	Hoe gaat u het project of de activiteit evalueren?

3N	Wat gaat u na afloop van het project of de activiteit doen met de resultaten?

Wordt het project onderdeel van de vaste activiteiten van uw organisatie?

Maakt u het project geschikt voor andere organisaties? Stopt het project?

IV FINANCIERING

4A	Geef hier een samenvatting van de begroting van de activiteit of het project:

(s.v.p. vermelden in AWG of NAF of Dollar).

Wij verzoeken u een gespecificeerde begroting mee te sturen.

AWG NAF USD

KOSTENSOORT	EVENTUEEL: BEREKENING

(kostprijs per stuk x aantal, aantal uur x uurbedrag, etc)	BEDRAG
TOTAAL

4B	Dekkingsplan: hierbij gaat het om een specificatie van de financieringsbronnen.

U kunt in een overzicht aangeven aan wie u een financiële bijdrage heeft gevraagd, wie uw aanvraag	heeft afgewezen, en wie heeft toegezegd uw verzoek te ondersteunen.

AWG NAF USD

SOORT	GEVRAAGD BEDRAG	TOEGEZEGD BEDRAG	AFGEWEZEN?
Eigen bijdrage
Bijdrage overheid
Bijdrage deelnemers
Bijdrage fondsen*
Bijdragen donateurs (individuen)
Bijdragen sponsors (bedrijven etc.)
Overig
TOTAAL

4C	* Bij welke fondsen heeft u een aanvraag gedaan (inclusief bedrag), welke fondsen hebben uw

aanvraag nog in behandeling en welke hebben eventueel al een toekenning gedaan?

4D	Welk bedrag vraagt u aan bij de Samenwerkende Fondsen Cariben?

(Als u alléén voor bepaalde onderdelen van het project financiering vraagt, graag die onderdelen met	bijbehorende bedragen vermelden.)

V BIJLAGEN

Om uw aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig.

Hoe vollediger u alles direct meestuurt, hoe sneller u reactie van ons krijgt.

1	De statuten van uw stichting/vereniging.

2	Een recent uittreksel van uw organisatie bij de Kamer van Koophandel

3	Het laatste inhoudelijke jaarverslag of een overzicht van de activiteiten van uw organisatie

in het afgelopen kalenderjaar.

4	De financiële jaarrekeningen over de afgelopen twee jaar

(inclusief balansen en/of inzicht in de spaartegoeden van uw organisatie).

5	De lopende exploitatiebegroting van dit jaar.

6	Een projectplan. Als u een werkplan of een planning heeft met alle activiteiten en werkzaamheden
binnen het project, dan ontvangen we deze graag.

7	Een gespecificeerde projectbegroting en dekkingsplan.

8	Overige stukken die u relevant vindt voor uw aanvraag.

VI OPMERKINGEN OF EVENTUELE TOELICHTING

VII ONDERTEKENING

Dit formulier dient rechtsgeldig te worden ondertekend door degene die bevoegd is om dit voor uw

organisatie te doen (bijvoorbeeld voorzitter, secretaris, penningmeester, gevolmachtigd directeur).

Met ondertekening en verzending van dit formulier verklaart u alle informatie over het project en de

daarbij betrokken personen naar waarheid en rechtsgeldig te hebben ingevuld.

Plaats:
Datum:
Naam, voorletters:	Man Vrouw
Functie:
Handtekening:

VIII TOEZENDEN

Stuurt u dit ingevulde en ondertekende aanvraagformulier mét bijlagen naar het Adviescollege of

de adviseur van de Samenwerkende Fondsen Cariben, op het eiland waar uw organisatie is gevestigd.

De adressen op alle eilanden, vindt u op www.samenwerkendefondsencariben.org

7

1

Nicole Baijs

2019-10-18

Lexed Services